Kontakt
Skriv ut
Förhandsgranska
Robertsfors kommun - Socialförvaltning
1. Steg 1
2. Steg 2
3. Steg 3
4. Steg 4
5. Steg 5
6. Granska innehåll
7. Kvittens
Utskriftsvänlig version skapas
Var god vänta...
Social service - Läkarutlåtande till ansökan om färdtjänst
Personuppgifter
Förnamn
Efternamn
Personnummer
Utlåtande
Ange datum för det utlåtandet är baserat på
Undersökning av sökande
Journalanteckningar
Uppgifter från anhörig eller god man
Uppgifter från sökanden, utan undersökning
Personlig kännedom sedan
Annat, ange
Annat, datum
Utlåtande läkare
Förnamn
Efternamn
Specialistkompetens
Postadress
Postnummer
Ort
Telefon dag
Telefon mobil
E-post
Diagnos
Huvuddiagnos och eventuella tilläggsdiagnoser.
Aktuell status
Objektiva fynd som beskriver förflyttningssvårigheterna
Funktionshinder
Beskriv patientens symptombild
Funktionshindrets förväntade varaktighet
Funktionshindret bedöms vara bestående
Ja
Nej, ange varaktighet
Antal månader
Antal år
Hjälpmedel
1
Stödkäpp/kryckor
2
Rollator/Gåstol
3
Stöd/hjälp av annan person
4
Ledarhund
5
Teknikkäpp/markeringgskäpp för synskadade
6
Rullstol, manuell
7
Rullstol, eldriven.
Ange storlek
Längd, cm
Bredd, cm
8
El-moped
Ange storlek
Längd, cm
Bredd, cm
Annat hjälpmedel, ange vad
Mediciner
Mediciner som är av betydelse för bedömning av färdtjänstbehov.
Medicinens namn
Styrka
Dosering/dag
1
2
3
4
5
6
Förmåga att förflytta sig
Patientens förmånga att förflytta sig på egen hand.
Förmåga att använda kommunikationsmedel
Patientens förmåga att använda vanliga eller särskilt anpassade allmänna kommunikationsmedel.
Bedömning
Behov av ledsagare
Nej
Ja
Om ja, motivera
Synförmåga
Synfältsinskränkning finns på
Vänster öga
Höger öga
Övrigt
Övrigt av intresse
Vänta... ditt formulär skickas in
Vänta... ditt formulär sparas
help
Kontaktuppgifter
Kontaktuppgifter saknas
Felmeddelande