KontaktSkriv ut   Förhandsgranska  
Robertsfors kommun - Socialförvaltning

Utskriftsvänlig version skapas

Var god vänta...

Social service - Läkarutlåtande till ansökan om färdtjänst
Personuppgifter
Utlåtande
Ange datum för det utlåtandet är baserat på
Utlåtande läkare
 
Diagnos
Aktuell status
Funktionshinder
Funktionshindrets förväntade varaktighet

Hjälpmedel
Ange storlek
Längd, cmBredd, cm
Ange storlek
Längd, cmBredd, cm
Mediciner
Mediciner som är av betydelse för bedömning av färdtjänstbehov.
Medicinens namnStyrkaDosering/dag
1
2
3
4
5
6
Förmåga att förflytta sig
Förmåga att använda kommunikationsmedel
Bedömning

Synförmåga

Övrigt