Logga in
Mina ärenden
Kontakt
Skriv ut
Förhandsgranska
Umeå kommun - Lön och pension
1. Steg 1
2. Granska innehåll
3. Kvittens
Utskriftsvänlig version skapas
Var god vänta...
Förtroendevalda - Intyg förlorad arbetsinkomst
Personuppgifter
Förnamn
*
Efternamn
*
Personnummer
*
Redovisning av uppdrag
Förlorad arbetsinkomst
Datum
Antal timmar
Kr/tim
Nämnd eller styrelse för upppdraget
1
2
3
4
5
6
7
8
Kontaktuppgifter arbetsgivare
Arbetsgivare
Telefon
E-post
Obs! Blanketten skrivs ut, undertecknas av arbetsgivare och lämnas därefter till din nämndssekreterare.
Underskrift arbetsgivare
Ort
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Vänta... ditt formulär skickas in
Vänta... ditt formulär sparas
help
Kontaktuppgifter
Har du frågor kontakta din nämndsekreterare.
Felmeddelande